PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Ir. H. Juanda No. 69 KarangBaruKode Pos. 24476 Telepon (0641)7430494, Faximile (0641) 7430494 E-mail : dpmptsp@acehtamiangkab.go.id http://dpmptsp.acehtamiangkab.go.id
|
Syarat Izin Lokasi :
1. Permohonan bermaterai 10000
2. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan dokumen (materai 10000)
3. Surat Kuasa dari pemilik atau direktur perusahaan apabila yang mengajukan permohonan bukan pemilik/direktur
4. Surat Pernyataan tanah tidak dalam sengketa (materai 10000)
5. Rekomendasi Camat setempat
6. Rekomendasi Datok Penghulu setempat
7. Foto copy KTP Pemohon
8. Foto copy NPWP Pemohon/ perusahaan
9. Foto copy Tanda Lunas PBB Tahun berjalan
10. Peta Situasi dan Koordinat Lokasi
11. Foto copy Alas Hak atas Tanah
12. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahan dari Kemenkumham
13. Kajian Teknis Tata Ruang dari BKPRD
14. Foto copy NIB dan Izin Lokasi via OSS
15. Pertimbangan Teknis dari Kantor Pertanahan (BPN)
Syarat IMB Gedung/ Rumah/ Ruko :
1. Permohonan Bermaterai Rp. 10.000,-
2. Pernyataan yang menyatakan :
Bersedia membangun sesuai dengan IMB dengan Gambar Rencana Bangunan yang telah disetujui oleh instansi terkait Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang;
Tanah tidak dalam sengketa dan tidak dalam anggunan Bank (oleh pemilik tanah);
Kebenaran dan keabsahan data dalam dokumen;
Mentaati ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berkenaan dengan tata ruang.
3. Rekomendasi Camat Setempat;
4. Rekomendasi Datok Penghulu Setempat;
5. Rekomendasi dari Dinas PU Kabupaten Aceh Tamiang;
6. Fotocopy KTP Pemohon;
7. Fotocopy NPWP Pemohon;
8. Fotocopy Surat Tanda Terima Setoran (STTS) PBB Tahun Berjalan;
9. Fotocopy Alas Hak atas Tanah;
10. Perjanjian/ Pernyataan/ Kuasa antara pemilik tanah dengan pengembang ;
11. Asli Gambar Rencana Bangunan yang ditandatangani oleh Tenaga Teknis/ Konsultan (Format A3);
12. Perhitungan Struktur bagi bangunan lebih dari 2 (dua) lantai;
13. Kajian Teknis Tata Ruang dari TKPRD (khusus untuk perumahan);
14. Dokumen Lingkungan Hidup (SPPL/ UKL-UPL/ Amdal, dll) dari instansi berwenang;
Syarat Izin Pelaksanaan Penempatan Jaringan Utilitas :
1. Permohonan bermaterai 10000
2. Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Foto copy KTP (Pemilik, Penanggungjawab, Direktur)
4. Foto copy NPWP (Perorangan, Koperasi, Badan Usaha, Perusahaan)
5. Foto copy Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
6. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
7. Rekomendasi dari Dinas Teknis PUPR Kabupaten Aceh Tamiang
8. Dokumen Lingkungan (SPPL, UKL/UPL, AMDAL, dsb)
9. Formulir Permohonan Komitmen yang ditandatangani oleh salah satu pemilik/pengurus/penanggungjawab bermaterai 10000
10. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan (jika berbadan hukum)
11. Jaminan konstruksi dan jaminan kerugian pihak ketiga berupa jaminan bank atau jaminan perusahaan asuransi yang nilainya ditentukan oleh penyelenggara jalan.
Syarat Izin Reklame :
1. Permohonan bermaterai 10000
2. Surat Izin Reklame yang lama untuk perpanjangan
3. Foto copy Pemohon
4. Gambar Reklame
5. Tanda Lunas Pajak Reklame
6. Retribusi Sewa Tanah (untuk reklame yang menggunakan tanah Pemda)
Syarat Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air/ Domestik :
1. Permohonan bermaterai 10000
2. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen serta Pernyataan Kesanggupan Mentaati Persyaratan yang berlaku bermater 10000
3. Foto copy KTP Pemohon
4. Nomor Induk Berusaha (NIB)
5. Dokumen Lingkungan (Amdal/ UKL-UPL/ SPPL atau dokumen lain yang dipersamakan) yang telah disahkan oleh Pejabat Berwenang
6. Foto copy Izin Pemanfaatan Air Tanah/ Air Permukaan bagi usaha atau kegiatan yang menggunakan air tanah/ air permukaan
7. Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air/ Domestik terdahulu (untuk perpanjangan izin)
8. Dokumen Teknis, terdiri dari :
Gambar Layout Instalasi Pengolahan Air Limbah ke Sumber Air/ Domestik dan Saluran Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air/ Domestik
Hasil pemeriksaan kualitas limbah ke sumber air/ domestik yang akan dibuang dari laboratorium rujukan
Hasil analisa kualitas air limbah yang dibuang ke sumber air dari laboratorium rujukan untuk perpanjangan izin 3 (tiga) bulan terakhir
Logbook harian (debit, pH,suhu)
SOP Pengoperasian limbah ke sumber air/ domestik
Sistem tanggap darurat
Keterangan tentang lokasi (Penandaan kolam/ letak, luas, titik koordinat)
Syarat Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 :
1. Surat Permohonan bermaterai ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Aceh Tamiang
2. Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Aceh Tamiang
3. Foto copy SK Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 (untuk Perpanjangan)
4. Foto copy Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan terakhir
5. Foto copy NPWP Perusahaan
6. Foto copy KTP Pemohon
7. Foto copy SK HGU (untuk Perkebunan)
8. Foto copy NIB
9. Foto copy Kajian Teknis Tata Ruang dari BKPRD
10. Foto copy Profil Pemohon/ Perusahaan
11. Foto copy Dokumen Lingkungan (Amdal, UKL/UPL, SPPL dsb)
12. Foto copy Neraca Limbah B3 (terakhir) untuk perpanjangan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3
13. Gambar Lay Out/ Denah Penyimpanan Limbah B3
14. Gambar Desain Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (dua dimensi)
15. Soft copy Desain Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 dalam bentuk Ms. Word
Syarat Izin Usaha Industri (IUI) :
1. Permohonan bermaterai 10000
2. Asli Rekomendasi Datok Penghulu setempat
3. Asli Rekomendasi Camat setempat
4. Surat Pernyataan Persetujuan Warga/ Lingkungan setempat
5. Foto copy Warga yang telah memberikan persetujuan
6. Foto copy KTP Pemohon
7. Foto copy NPWP Pribadi/ Perusahaan
8. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya
9. Asli Rekomendasi dari Dinas Koperindag
10. Foto copy IMB
11. Foto copy Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) untuk Industri Pangan
12. Foto copy Dokumen Lingkungan (Amdal/ UKL-UPL/ SPPL, dsb) dari Dinas Lingkungan Hidup
13. Foto copy Izin Lingkungan
14. Foto copy SITU, SIUP, TDP, HO (bagi yang telah memiliki izin)
15. Foto copy Tanda Lunas PBB tahun berjalan
16. Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui Aplikasi OSS
17. Izin Usaha Industri yang diterbitkan melalui Aplikasi OSS
18. LKPM
Syarat Surat Izin Toko Alat Kesehatan :
1. Surat Permohonan bermaterai 10.000 ditujukan kepada Kepala Dinas DPMPTSP Kab. Aceh Tamiang;
2. Fotocopi KTP;
3. Surat Kuasa diatas kertas bermaterai 10000 dan KTP orang yang diberi kuasa;
4. Surat pernyataan pemohon diatas kertas bermaterai 10000 yang menyatakan akan Tunduk dan Patuh terhadap Undang-Undang, Peraturan yang berlaku dibidang Alat Kesehatan dan tidak melakukan Penjualan Produk Alat Kesehatan selain 85 Jenis yang terdapat pada Pedoman Toko Alat Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun 2013
5. Jika Usaha Perorangan :
a. Fotocopi NPWP
Jika Berbadan Hukum/ Badan Usaha :
a. Fotocopi Akta Pendirian dan Perubahan
b. Fotocopi SK Pengesahan Pendirian dan Perubahan yang dikeluarkan oleh :
- Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
- Kementerian, jika Koperasi
- Pengadilan Negeri, jika CV
c. Fotokopi NPWP PT/ CV/ Koperasi
6. Fotocopi SITU, SIUP, NIB
7. Fotocopi SPPL
8. Fotocopi Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Pribadi :
a. Fotocopi Serifikat Tanah/ Akta Waris/Akta Hibah/ Akta Jual Beli
Jika Tanah atau Bangunan disewa :
a. Perjanjian Sewa Menyewa Tanah atau Bangunan
b. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai 10000 dari Pemilik Tanah atau Bangunan yang menyatakan tidak keberatan
c. Fotocopi KTP Pemilik Tanah atau Bangunan
9. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan :
a. Peta Lokasi dan Denah Bangunan
b. Daftar Ketenaga Kerjaan berdasarkan Pendidikan
c. Daftar 85 Jenis Produk Alat Kesehatan yang diperbolehkan dijual sesuai Pedoman Toko Alat Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun 2013
d. Fotocopi Izin Edar Produk Alat Kesehatan yang dijual
e. Rencana Jadwal buka Toko Alat Kesehatan
f. Salinan Peraturan Perundang-undangan dibidang Alat Kesehatan minimal 1 Peraturan
Syarat Izin Klinik Pratama/ Utama, Rawat Inap/ RawatJalan/ 24 Jam :
1. Permohonan Yang di dalamnya Terdapat Pernyataan Dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai 10000
2. Data Pemohon/Pemilik :
Fotocopi KTP (Pemohon, Dokter Pengawas, Tenaga Medis dan Tenaga Paramedis)
Fotocopi NPWP
Pas Photo 4 x 6 2 Lembar (Pemohon, Dokter Pengawas, Tenaga Medis dan Tenaga Paramedis)
3. Surat Perjanjian Kerjasama Pemilik dan Dokter Pengawas
4. Surat Keterangan Bangunan Klinik
5. Profil Klinik :
Daftar Ketenagaan
Daftar Struktur Organisasi yang disahkan Pemimpin
Daftar Peralatan Medis, Penunjang Medis dan Non Medis
Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki
6. Data Kepegawaian Dokter Penanggung Jawab :
SIP, STR Dokter Penanggung Jawab
Ijazah Dokter Penanggung Jawab
Surat Pernyataan Sanggup Menjadi Dokter Penanggung Jawab
7. Data Kepegawaian Tenaga :
Fotocopi Ijazah Tenaga Paramedis yang dilegalisir
Fotocopi SIP Tenaga Paramedic
Fotocopi Ijazah Tenaga Administrasi
Surat Pernyataan Tenaga Paramedic
8. Data Tempat Usaha :
Fotocopi SITU
Fotocopi SIUP
Fotocopi TDP
Denah Lokasi dan Situasi Bangunan
9. Berita Acara Pemeriksaan setempat dari Dinas Kesehatan
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
11. Dokumen Lingkungan (SPPL, UKL-UPL, dll)
12. Materai 10000 sebanyak 1 buah
13. Izin Klinik
Syarat Surat Izin Apotek (SIA) :
1. Surat Permohonan bermaterai 10000 ditujukan kepada Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
2. Data Pemohon/Pemilik
Fotocopy KTP
Fotocopy NPWP
Pas Photo Pemilik dan Apoteker @ 4 x 6 1Lembar
Surat Pernyataan Pemilik sarana tidak terlibat Pelanggaran UU di bidang Obat
Surat Keterangan Bangunan Klinik
3. Profil Apotek
SIUP, SITU, Nomor Induk Berusaha (NIB)
Denah Situasi Ruang Apotek
DaftarTerperinci Perlengkapan Apotek
4. Data Kepegawaian
NPWP
SuratIzin Praktek Apoteker ( SIPA)
Fotocopi Ijazah dan STRA Apoteker
Fotocopi Ijazah dan SIPTTK ( Asisten Apoteker )
Surat Pernyataan Apoteker tidak bekerja di tempat lain
Surat Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Pemilik (notaris)
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter
5. Rekomendasi Profesi IAI
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
7. Materai 10000 sebanyak 1 buah
Syarat Izin Optikal :
1. Surat permohonan
2. Data Pemohon/Pemilik :
Fotocopi KTP
Fotocopi NPWP
Pas Photo 4 x 6 = 2 Lembar
3. Surat Pernyataan Kesediaan Refraksionis Optisien Menjadi PenanggungJawab
4. Fotocopi STR Refraksionis Optisien
5. Fotocopi SIP-RO
6. NIB (Nomor Induk Berusaha)
7. Rekomendasi dari DinasKesehatan
8. Rekomendasi dari Asosiasi Optikal setempat
9. Rekomendasi Datok
10. Rekomendasi Camat
11. Daftar Sarana dan Peralatan
12. Materai 10000 sebanyak 1 buah
13. Izin Optikal terdahulu ( kalau perpanjangan)
Syarat Izin Toko Obat :
1. Permohonan yang didalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai 10000
2. Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Data Pemohon/Pemilik :
Fotocopi KTP
Fotocopi NPWP
Pas Photo Pemilik dan Asisten Apoteker 4 x 6 @ 1 Lembar
Surat Pernyataan Tidak Menjual Obat Keras (Daftar G) dan Narkoba
4. Profil Toko :
Denah Situasi Ruang Apotek
Daftar Terperinci Perlengkapan Toko
SITU,SIUP atau IUMK
5. Data Kepegawaian :
Fotocopi Ijazah Asisten Apoteker (Tenaga Teknis Keparmasian)
Fotocopi Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sebagai Asisten Apoteker (Tenaga Teknis Kefarmasian)
Surat Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Pemilik Toko
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8. Rekomendasi Datok
9. Rekomendasi Camat
10. Materai 10000 sebanyak 1 (satu) buah
11. Fotocopi Izin Usaha Toko Obat yang Lama
Syarat Surat Izin Dokter Umum :
1. Permohonan yang di dalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai 10000
2. Pasphoto 4 x 6 = 2 Lembar
3. Fotocopi KTP
4. Fotocopi NPWP Pemohon
5. Fotocopi Ijazah
6. Fotocopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
7. Rekomendasi Datok
8. Rekomendasi Camat
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
11. Rekomendasi dari Pimpinan Instansi Tempat Pemohon Bekerja
12. Surat Izin Praktek (SIP) Terdahulu
13. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
14. Daftar Peralatan Diagnostic
15. Denah Lokasi Praktek
16. Materai 6000,- 1 Lembar
Syarat Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) :
1. Permohonan yang didalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai 10000
2. Pasphoto warna terbaru 4 x 6 = 2 Lembar
3. Fotocopi KTP
4. Fotocopi NPWP Pemohon
5. Fotocopi Ijazah
6. Fotocopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
7. Rekomendasi Datok
8. Rekomendasi Camat
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
11. Rekomendasi dari Pimpinan Instansi Tempat Pemohon Bekerja
12. Surat Izin Praktek (SIP)Terdahulu
13. Surat Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
14. Surat Pernyataan :
Memiliki Tempat Praktik Bermaterai 10000
Kebenaran dan Keabsahan Data Dokumen bermaterai 10000
Memasang Papan Nama Praktik (Mandiri)
15. Daftar Peralatan Diagnostic
16. Denah Lokasi Praktik
17. Materai 10000 sebanyak 1 (satu) Lembar
Keterangan :
Ø No 7 dan 8 tidak diperlukan jika SIP Perpanjangan
Ø No 7 dan 8 tidak diperlukan jika SIP Instansi Pemerintah
Ø No 12 Khusus SIP Perpanjangan
Jangka waktu proses izin 3 (tiga) hari setelah berkas dinyatakan lengkap
Syarat Surat Izin Praktik Bidan (SIPB):
1. Permohonan yang di dalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai 10000
2. Pasphoto warna terbaru 4 x 6 = 3 Lembar
3. Fotocopi KTP
4. Fotocopi NPWP Pemohon
5. Fotocopi Ijazah
6. Fotocopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
7. Rekomendasi Datok
8. Rekomendasi Camat
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
11. Rekomendasi dari Pimpinan Instansi Tempat Pemohon Bekerja
12. Surat Izin Praktek (SIP)Terdahulu
13. Surat Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
14. Surat Pernyataan :
Memiliki Tempat Praktek Bermaterai
Tidak Melakukan Aborsi (Mandiri)
Memasang Papan Nama Praktik Kebidanan (Mandiri)
15. Daftar Peralatan Diagnostic
16. Denah Lokasi Praktik
17. Materai 10000 sebanyak 1 (satu) lembar
Keterangan :
Ø No 7 dan 8 tidak diperlukan jika SIP Perpanjangan
Ø No 7 dan 8 tidak diperlukan jika SIP Instansi Pemerintah
Ø No 12 Khusus SIP Perpanjangan
Jangka waktu proses izin 3 (tiga) hari setelah berkas izin dinyatakan lengkap
Syarat Surat Izin Usaha Praktek Dokter Bersama :
1. Permohonan yang di dalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai 10000
2. Fotocopi KTP
3. Fotocopi NPWP Pemohon
4. Fotocopi Surat Tanda Register Dokter yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku dan dilegalisir
5. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Fotocopi Surat Keputusan Penempatan Dalam Rangka masa Bakti atau Surat Bukti telah selesai menjalankan masa Bakti atau Keterangan menunda masa bakti yang dilegalisir
8. Pas photo terbaru berwarna 4 x 6 sebanyak 3 Lembar
9. Keterangan Lokasi Praktek
10. Fotocopi SITU, SIUP dan NIB
11. Adanya Pernyataan Penunjukan Dokter Pimpinan oleh anggota kelompok bagi perorangan dan Akta pendirian bagi Lembaga yang Berbadan Hukum
12. Daftar Dokter yang melakukan Praktek Bersama
Syarat Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis :
1. Permohonan yang didalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai 10000
2. Pasphoto 4 x 6 = 2 Lembar
3. Fotocopi KTP
4. Fotocopi NPWP Pemohon
5. Fotocopi Ijazah
6. Fotocopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
7. Rekomendasi Datok (Mandiri)
8. Rekomendasi Camat (Mandiri)
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
11. Rekomendasi dari Pimpinan Instansi Tempat Pemohon Bekerja
12. Surat Izin Praktek (SIP) terdahulu
13. Surat Pernyataan :
Memiliki Tempat Praktek Bermaterai 10000
Kebenaran dan Keabsahan Data Dokumen bermaterai 10000
Memasang Papan Nama Praktik Kedokteran (Mandiri)
14. Daftar Peralatan Diagnostic
15. Denah Lokasi Praktek
16. Materai 10000 sebanyak 1 (satu) lembar
Keterangan :
Ø No 7 dan 8 tidak diperlukan jika SIP Perpanjangan
Ø No 7 dan 8 tidak diperlukan jika SIP Instansi Pemerintah
Ø No 12 Khusus SIP Perpanjangan
Jangka waktu proses izin 3 (tiga) hari setelah berkas dinyatakan lengkap
Syarat Surat Izin Praktik Analis Kesehatan :
1. Permohonan yang di tujukan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
2. Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 Lembar
3. Foto kopi KTP
4. Fotokopi NPWP Pemohon
5. Fotokopi Ijazah Analis Kesehatan
6. Fotocopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Analis Laboratorium (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
7. Surat keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
8. Rekomendasi dari Pimpinan Instansi Tempat Pemohon Bekerja
9 Surat Izin Praktek (SIP) Terdahulu
10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
11. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
12. Materai 10000,- sebanyak 2 Lembar
Syarat Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) :
1. Permohonan yang didalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai 10000
2. Pasphoto warna terbaru 4 x 6 = 3 Lembar
3. Fotocopi KTP
4. Fotocopi NPWP Pemohon
5. Fotocopi Ijazah
6. Fotocopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Rekomendasi dari Pimpinan Instansi Tempat Pemohon Bekerja
10. Surat Izin Praktek (SIP)Terdahulu
11. Surat Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
12. Daftar Peralatan Diagnostic
Syarat Surat Izin Praktik Asisten Apoteker / TTK :
1. Permohonan Yang di dalamnya Terdapat Pernyataan Dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai Rp.6000,-
2. Pasphoto warna terbaru 4 x 6 = 3 Lembar
3. Fotocopi KTP
4. Fotocopi NPWP Pemohon
5. Fotocopi Ijazah
6. Fotocopi Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Rekomendasi dari Pimpinan Instansi Tempat Pemohon Bekerja
10. Surat Izin Praktek (SIP)Terdahulu
11. Surat Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
12. Daftar Peralatan Diagnostic
13. Materai 10.000,- 1 Lembar
Syarat Izin Perawat Gigi dan Mulut :
1. Permohonan Yang di dalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen materai 10000
2. Data Pemohon/Pemilik :
Fotocopy KTP
Fotocopy NPWP
Pas Photo 4 x 6 sebanyak 3 Lembar
3. Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi
4. Fotocopy STRTGM ( Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut)
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
6. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik
7. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Syarat Izin Penyehat Tradisional Empiris :
1. Permohonan yang di dalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku
3. Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
4. Surat Keterangan lokasi tempat praktik dari lurah atau desa
5. Surat Pengantar dari Puskesmas
6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
7. Surat Rekomendasi dari Asosiasi sejenis atau Surat Keterangan dari tempat kegiatan magang
8. Plang Papan Nama Uk. 90x60
9. Surat pernyataaan mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan
Syarat Surat Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) / Akupuntur :
1. Permohonan yang di dalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai 10000
2. Fotocopi Akta Pendirian Badan Usaha yang sah
3. Susunan Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Pengawas
4. Fotocopi KTP
5. Fotocopi NPWP
6. Surat Pernyataan Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Pengawas
7. Fotocopi bukti penguasaan tanah dan bangunan
8. Fotocopi SPPL
9. Fotocopi Nomor Induk Berusaha (NIB)
10. Fotocopi surat izin tempat usaha
11. Fotocopi surat izin usaha perdagangan
12. Asli surat pernyataan kesediaan bekerja penuh dari tenaga teknis kefarmasian sebagai penanggung jawab
13. Fotokopi surat pengangkatan penanggung jawab dari pimpinan perusahaan
14. Fotocopi surat tanda registrasi tenaga teknis kefarmasian
15. Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan tradisional yang akan dibuat
16. Diagram/ alur proses produksi masing-masing bentuk persediaan obat
17. Daftar jumlah tenaga kerja dan tempat penugasannya
18. Rekomendasi dari Kepala Balai POM setempat
19. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
Syarat Surat Izin Tukang Gigi :
1. Permohonan yang didalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai 10000
2. Fotokopi KTP
3. Biodata Tukang Gigi
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan :
Denah Lokasi
Denah Ruangan Praktek
Daftar Ketenagaan
Daftar Kelengkapan Bahan dan Alat Praktek yang digunakan
Daftar Tarif dan Jenis Pelayanan
6. Pas photo berwarna 4 x6 sebanyak 3 lembar
7. Bukti Kepemilikan Tanah jika milik Pribadi
8. Fotocopi Sertifikat Tanah/ Akta waris/ Akta hibah/ Akta Jual Beli bila bukan atas nama jika Tanah atau Bangunan disewa :
Perjanjian Sewa Menyewa Tanah atau Bangunan
Surat Pernyataan diatas Kertas bermaterai 6000 dari Pemilik Tanah atau Bangunan yang menyatakan tidak keberatan atas Bangunan digunakan
Fotocopi KTP Pemilik Tanah atau Bangunan
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
10. Surat Keterangan Datok Tempat melakukan Pekerjaan sebagai Tukang Gigi
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
Syarat Izin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Bermotor Umum :
1. Permohonan yang didalamnya terdapat Pernyataan dan Keabsahan Data Dokumen diatas Kertas Bermaterai 10000
2. Fotocopi Profil Perusahaan meliputi Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir yang terdaftar di Kemenkumham, Komposisi Kepemilikan Saham, Susunan Pengurus dan Bidang Usaha Perusahaan serta Bukti Kepemilikan atau Penguasaan Lahan.
3. Fotocopi NPWP Perusahaan/Perorangan
4. Fotocopi KTP Pemohon
5. Fotocopi Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Fotocopi SITU, TDP, TDG
7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
8. Rekomendasi Datok
9. Rekomendasi Camat
10. Rekomendasi Dinas Teknis
11. Surat Pernyataan
Kesanggupan Memiliki atau Menguasai Kendaraan Bermotor
Pernyataan untuk menyediakan Alat Pemadam Kebakaran
Kesanggupan untuk Menyediakan Fasilitas Penyimpanan Kendaraan Bermotor
Izin Lingkungan/Tetangga
12. Fotocopy Data dan Spesifikasi Kendaraan (STNK, KIR dan BPKB)
Syarat Rekomendasi Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas B :
1. Surat Permohonan bermaterai ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Aceh
2. Izin Mendirikan Rumah Sakit (Bagi Permohonan Izin Operasional Untuk Pertama kali)
3. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota setempat
4. IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
5. Instrumen Self Assesment Penetapan Kelas RSU
6. Sertifikat Tanah
7. UKL/UPL dan SITU
8. Struktur Organisasi Rumah Sakit
9. Gambar Desain (blue print) dan Foto Bangunan Serta Sarana dan Prasarana Pendukung
10. Dokumen Penggelolaan Lingkungan Berkelanjutan
11. Daftar Sumber Daya Manusia (medis, paramedis, dan non medis yang dilengkapi dengan SIP,STR,dan SIK)
12. Daftar Peralatan, daftar sedia Farmasi dan Alat Kesehatan
13. Berita Acara Hasil Uji Fungsi Peralatan dan Izin Pemanfaatan Radiasi
14. Studi Kelayakan
15. Dokumen ADM dan Manajemen meliputi :
Status Badan Hukum
Izin Penyelenggaraan/ Operasional RS
Surat Keputusan Penetapan Kelas
Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Kesehatan dari Kabupaten/ Kota
Sertifikat Yayasan
Struktur Rumah Sakit
Daftar Tarif Pelayanan Medis
POA/ Sertifikat lulus Akreditasi
Peralatan Internal RS (Hospital By law dan Msbl)
Komite Medik
Komite Perawatan
Satuan Pengawas Internal (SPI)
SIP Dokter dan MOU, STR, dan SIK Tenaga Kesehatan
SOP (Standar Operasional Prosedur)
Surat Keterangan Sertifikat Uji dan Kalibrasi
Syarat Izin Rekomendasi Operasional Rumah Sakit :
1. Surat Permohonan bermaterai ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Aceh Tamiang
2. Izin Mendirikan Rumah Sakit (Bagi Permohonan Izin Operasional Untuk Pertama kali)
3. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota setempat
4. IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
5. Instrumen Self Assesment Penetapan Kelas RSU ( SDM, Peralatan, Bangunan, dan Prasarana)
6. Sertifikat Tanah
7. UKL/UPL
8. Struktur Organisasi Rumah Sakit
9. Gambar Desain (blue print) dan Foto Bangunan Serta Sarana dan Prasarana Pendukung
10. Dokumen Penggelolaan Lingkungan Berkelanjutan
11. Daftar Sumber Daya Manusia (medis, paramedis, dan non medis yang dilengkapi dengan SIP,STR,dan SIK)
12. Daftar Peralatan, Daftar sedia Farmasi dan Alat Kesehatan
13. Berita Acara Hasil Uji Fungsi Peralatan dan Izin Pemanfaatan Radiasi
14. Studi Kelayakan
15. Dokumen ADM dan Manajemen meliputi :
Status Badan Hukum
Izin Penyelenggaraan/ Operasional RS
Surat Keputusan Penetapan Kelas
Surat Penugasan Klinis Staf Medis
Struktur Rumah Sakit
Daftar Tarif Pelayanan Medis
Peralatan Internal RS (Hospital By law dan Msbl)
Komite Medik
Komite Perawatan
Satuan Pengawas Internal (SPI)
SIP Dokter dan MOU, STR, dan SIK Tenaga Kesehatan
SOP (Standar Operasional Prosedur)
Surat Keterangan Sertifikat Uji dan Kalibrasi
16. Nomor Induk Berusaha (NIB)
Syarat Izin Rekomendasi Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) :
1. Surat Permohonan bermaterai ditujukan kepada Kepala DPMPTSP
2. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah.
3. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
4. Dokumen pengelolaan Lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
5. Surat Keputusan dari Bupati / Walikota terkait kategori Puskesmas
6. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan
7. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin
8. Nomor Induk Berusaha (NIB)
9. Daftar Peralatan, Daftar sedia Farmasi dan Alat Kesehatan
10. Daftar Sumber daya manusia ( medis, paramedis, dan non medis yang dilengkapi dengan SIP, STR dan SIK )
11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Syarat Rekomendasi Surat Izin Penambangan Batuan :
1. Permohonan bermaterai 10000
2. Foto copy KTP (Pemilik, Penanggungjawab, Direktur)
3. Foto copy NPWP (Perorangan, Koperasi, Badan Usaha, Perusahaan)
4. Surat Keterangan Domisili
5. Rekomendasi Datok Penghulu setempat
6. Rekomendasi Camat setempat
7. Surat Pernyataan Tentang kebenaran dan Keabsahan Data (Materai 10000)
8. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL)
9. Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga beserta foto copy KTP
10. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah / Surat Keterangan tentang Status Tanah
11. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (untuk yang berbadan hukum)
12. Surat Pernyataan Pemenuhan Komitmen terdiri dari :
Pernyataan mengenai penggunaan kendaraan pengangkut dan pemeliharaan jalan
Pernyataan mematuhi ketentuan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
Pernyataan tidak melebihi kapasitas produksi 50.000 m3/ tahun
Syarat Rekomendasi Izin Pengambilan dan Pemanfaatan Air Permukaan :
1. Surat Permohonan bermaterai ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Aceh Tamiang
2. Foto copy SK Pengambilan dan Pemanfaatan Air Permukaan (untuk Perpanjangan)
3. Foto copy Pendirian Perusahaan dan pengesahannya
4. Foto copy NPWP Perusahaan
5. Foto copy Dokumen Lingkungan (Amdal, UKL/UPL, SPPL dsb)
6. Foto copy Izin Lingkungan
7. Foto copy NIB, SIUP dan TDP
9. Foto copy KTP
10. Foto copy Bukti Pembayaran Pajak Pengambilan dan Pemanfaatan Air Permukaan
Syarat Persetujuan Pemenuhan Komitmen Bagi Usaha Yang Telah Memiliki Izin Melalui Online Singel Submission (OSS) :
1. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen bermaterai 10000
2. Foto copy SITU/ SIUP/ IUMK
3. Foto copy Akta Pendirian dan Pengesahannya dari Kemenkumham (berlaku untuk PT, CV, UD dan Koperasi)
4. Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui Aplikasi OSS
5. Surat Izin Usaha dan Izin Operasional melalui Aplikasi OSS
6. Foto copy KTP Pemohon
7. Foto copy Tanda Lunas PBB Tahun Berjalan
8. Foto copy Kwitansi Sewa Menyewa bagi bangunan/tempat usahanya menyewa
9. Foto copy NPWP Perusahaan atau NPWP Pribadi bagi usaha perseorangan
10. Foto copy Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan
Syarat Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Bagi Usaha Baru Melalui Online Singel Submission (OSS) :
1. Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin melalui OSS bermaterai 10000
2. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen bermaterai 10000
3. Rekomendasi Datok Penghulu setempat (Asli)
4. Rekomendasi Camat setempat (Asli)
5. Foto copy NIB melalui Aplikasi OSS
6. Surat Izin Usaha melalui Aplikasi OSS
7. Foto copy Akta Pendirian dan Pengesahannya (berlaku untuk PT, CV, UD dan Koperasi)
8. Foto copy KTP Pemohon
9. Foto copy Tanda Lunas PBB Tahun Berjalan
10. Foto copy Kwitansi Sewa Menyewa bagi bangunan/tempat usahanya menyewa
11. Foto copy NPWP Perusahaan atau NPWP Pribadi bagi usaha perseorangan
12. Foto copy Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan
Syarat Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha Peternakan :
1. Permohonan Bermaterai 10000
2. Surat Pernyataan Persetujuan Warga/ Lingkungan setempat
3. Rekomendasi Dinas Teknis (Dinas Pertanian, Perkebunan dan Peternakan)
4. Rekomendasi Datok Penghulu setempat
5. Rekomendasi Camat setempat
6. Foto copy KTP Pemohon
7. Foto copy NPWP Pemohon
8. Foto copy Surat Tanda Terima Setoran (STTS) PBB tahun berjalan
9. Foto copy Dokumen Lingkungan Hidup (Amdal/ UKL-UPL/ SPPL dsb)
10. Foto copy NIB
11. Foto copy Izin Lingkungan via OSS
12. Foto copy Izin Usaha Peternakan yang belum efektif via OSS
13. Foto copy IMB
14. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan
15. Foto copy Surat Perjanjian kerjasama dengan perusahaan plasma pemasok bibit dan pakan ternak (jika bermitra)